Oświadczenie 
o przekazaniu własnego środka trwałego do majątku firmy w ramach prowadzonej działalności gospodarczej

...........	.................................	.................................
    Nr	       Miejscowość	          Data

Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* samochodu osobowego 
o następujących parametrach:
Numer rejestracyjny: 	..............
Numer podwozia: 		..............
Rok produkcji: 		..............

Przekazuję wyżej wymieniony środek trwały na prowadzoną przez mnie działalność gospodarczą.
Na podstawie cen giełdy samochodowej w ........................, wyceniam jego wartość na ............................  (słownie: ...................................................................) na podstawie średnich cen rynkowych samochodów używanych i taką wartość przyjmuję jako wartość początkową do amortyzacji.
____________________
* niepotrzebne skreślić

.................................
	    czytelny podpis
  właściciela firmy